Le 5 janvier 2024, le vol 1282 de l’Alaska Airlines, un Boeing 737-9 Max (Reg. N704AL), a subi un incident terrifiant en aérien lorsque son bouchon de porte à mi-parcours gauche (MED) a soufflé à 14 830 pieds, laissant un trou béant dans le fuselage.

Le National Transportation Safety Board (NTSB), le 24 juin 2025, a publié un synopsis de son prochain rapport final sur l’incident du vol 1282. L’agence oblige le blâme sur l’échec de Boeing à fournir une formation, des conseils et une surveillance adéquates à ses travailleurs d’usine tout en critiquant la Federal Aviation Administration (FAA) pour une surveillance inefficace.

Un tour déchirant des événements six minutes après le départ de Portland

Seulement six minutes après le départ de l’aéroport international de Portland (PDX) pour l’aéroport international de l’Ontario (ONT) en Californie, le bouchon de Med Left Med du vol 1282 – une structure rectangulaire de 29 par 59 pouces scellant un espace de porte inutilisé – a séparé de la cellule. La dépressurisation rapide était pénible: les effets personnels ont été aspirés à travers le trou, les masques à oxygène déployés et la porte du poste de pilotage s’est ouvert, blessant un agent de bord. Sept des 171 passagers ont subi des blessures mineures, mais les actions rapides des deux pilotes et quatre agents de bord ont assuré que les 164 passagers restants étaient indemnes. L’équipage a exécuté des procédures d’urgence parfaitement, descendant et en atterrissant en toute sécurité à PDX.

Le bouchon Med a été récupéré deux jours plus tard dans un quartier de Portland, offrant un indice critique: les quatre boulons destinés à le sécuriser verticalement étaient manquants. Alaska Airlines n’avait effectué aucune entretien sur la prise depuis sa livraison trois mois plus tôt, pointant des enquêteurs directement vers Renton, Washington, Washington de Boeing. L’incident a soulevé des questions immédiates sur la qualité de la production et la surveillance, ouvrant la voie à un rapport accablant du NTSB.

Cause probable: la ventilation de la fabrication de Boeing

La cause probable du NTSB est sans équivoque: La séparation en vol résulte de l’échec de Boeing à fournir une formation, des conseils et une surveillance adéquats pour garantir la conformité à son processus de suppression de pièces.

Le 18 septembre 2023, les travailleurs de Boeing ont ouvert le bouchon MED sur N704AL pour réparer les rivets sur le fuselage, une tâche non routine nécessitant le retrait des quatre boulons de sécurisation. Le bouchon a été fermé le lendemain, mais aucun dossier de suppression n’a été généré, violant l’instruction du processus métier de Boeing (BPI). Sans documentation, aucune inspection d’assurance qualité (QA) ne s’est produite et les boulons n’ont jamais été réinstallés.

L’enquête a révélé des problèmes systémiques. Le BPI de Boeing pour l’élimination des pièces a été alambiqué, sans clarté et convivialité nécessaires pour que les travailleurs le suivent de manière cohérente. Le NTSB a noté une histoire d’une décennie de problèmes de conformité avec le BPI, mais les actions correctives de Boeing – acceptées par la FAA – ont affronté ces déficiences persistantes. La formation en cours d’emploi était tout aussi problématique. Il a été décrit comme non structuré et axé sur les tâches de routine, laissant les travailleurs mal préparés aux procédures non routinières comme l’ouverture des bouchons MED.

Composant l’erreur, aucun des techniciens spécialisés de Boeing «Door Team» n’était en service lorsque le bouchon a été fermé, laissant la tâche au personnel moins expérimenté. L’absence de boulons a permis au bouchon de se déplacer vers le haut progressivement sur plusieurs cycles de vol, indétectables lors des inspections de routine de premier plan, jusqu’à ce qu’elle sépare catastrophiquement le 5 janvier.

La présidente de la NTSB, Jennifer Homendy, a souligné la gravité de l’incident lors de la réunion du conseil d’administration du NTSB le 24 juin.

« Les lacunes de sécurité qui ont conduit à cet accident auraient dû être évidentes pour Boeing et pour la FAA », a déclaré Momendy. «Les mêmes carences de sécurité qui ont conduit à cet accident auraient pu tout aussi bien avoir conduit à d’autres évasions de qualité de fabrication et, peut-être, à d’autres accidents.»

Échecs de surveillance de la FAA

La FAA a été critiquée pour sa «surveillance de la conformité et planification de l’audit inefficace», qui n’a pas réussi à identifier les problèmes de non-conformité «répétitifs et systémiques» de Boeing. Les systèmes de l’agence manquaient de fonctionnalité pour suivre les problèmes persistants, et sa politique de rétention record de cinq ans a entravé la capacité des inspecteurs à repérer les tendances à long terme, telles que la décennie de non-conformité du BPI. Le NTSB a également critiqué la FAA pour avoir accepté les actions correctives inefficaces de Boeing, permettant aux problèmes connus de s’absenter.

Le système de gestion volontaire de la sécurité de Boeing (SMS), toujours en développement pendant l’incident, a été jugé immature et manquant de surveillance formelle de la FAA. Le NTSB a souligné qu’un SMS robuste, pleinement intégré dans le système de gestion de la qualité de Boeing (QMS), nécessite des données précises et continues sur la culture de la sécurité. Cependant, un arrêt de travail prolongé chez Boeing a limité la capacité du NTSB à mener une enquête complète sur la culture de la sécurité, laissant des lacunes pour comprendre si les pressions de lignes de production ont contribué à l’erreur.

Lacunes opérationnelles et de conception

Au-delà de la fabrication, l’incident a exposé des vulnérabilités opérationnelles et de conception. La réponse de l’équipage de vol était exemplaire, mais leur entraînement de masque d’oxygène manquait d’exercices réalistes basés sur un scénario, ce qui a conduit à des défis de communication après avoir enfilé les masques. Les agents de bord sont des difficultés ratées à communiquer avec le cockpit et d’autres membres d’équipage, bien que cela n’ait pas compromis la sécurité des passagers. Le NTSB a recommandé une formation pratique spécifique aux avions pour les systèmes d’oxygène et un examen des normes de conception de bouteilles d’oxygène portables, notant que les agents de bord avaient du mal à accéder aux masques, même à improviser des outils pour ouvrir l’emballage.

L’enregistreur vocal du cockpit (CVR) était un autre point douloureux. Les procédures d’Alaska Airlines n’ont pas réussi à préserver les données CVR, qui ont été écrasées après la limite d’enregistrement de deux heures. Le NTSB a réitéré son appel de longue date pour des CVR de 25 heures pour empêcher la perte de données d’investigation critiques, une recommandation qui continue de ne pas être entendue.

La sécurité des enfants a également attiré un examen minutieux. Trois enfants titulaires de moins de deux ans étaient indemnes, mais le NTSB a souligné le potentiel de blessures graves ou de décès dans de tels événements. Le conseil d’administration a réitéré sa pression pour une utilisation volontaire accrue des systèmes de retenue des enfants (CRSS), exhortant la FAA à étudier les obstacles à l’adoption du CRS et à encourager les groupes industriels comme les compagnies aériennes pour l’Amérique afin de promouvoir leur utilisation par le biais de programmes basés sur les données.

Recommandations suivant l’incident du vol 1282 de l’Alaska Airlines

Le NTSB a publié un ensemble complet de recommandations de sécurité pour lutter contre les échecs multiples de l’incident:

• À Boeing: Réviser le BPI pour l’élimination des pièces pour assurer la clarté et la convivialité, développer une formation structurée en cours d’emploi avec un système de classement pour suivre les compétences et améliorer les SMS pour identifier et atténuer l’erreur humaine. Boeing a également été chargé de certifier une amélioration de la conception pour les bouchons MED afin d’assurer la fermeture complète et la publication d’un bulletin de service pour la rénovation des avions en service.
• À la FAA: Révision de la surveillance de la conformité, de la planification de l’audit et des systèmes d’enregistrement pour mieux suivre les problèmes systémiques, conserver des enregistrements au-delà de cinq ans et fournir une formation récurrente aux inspecteurs. L’agence a été invitée à convoquer un panel indépendant pour examiner la culture de la sécurité de Boeing, émettre une directive de navigabilité (AD) pour les rénovations de bouchons MED et améliorer la formation du système d’oxygène et les protocoles de préservation CVR.

Ces recommandations visent à combler les lacunes critiques, mais leur succès dépend de l’engagement soutenu de la part de Boeing et de la FAA.

Implications de l’industrie et un appel à l’action

L’incident du vol 1282 était une quasi-échec qui a évité de justesse le désastre. Le rapport du NTSB met en évidence une ventilation critique de la chaîne liant la discipline de fabrication, la surveillance du régulateur et la préparation opérationnelle. Les percussions de contrôle de la qualité de Boeing, associées à la surveillance inadéquate de la FAA, ont exposé des vulnérabilités dans la ligne de production maximale 737 qui exigent une attention immédiate.

Alors que Boeing s’efforce de certifier les améliorations des bouchons Med et que la FAA révise ses processus de surveillance, l’industrie doit rester concentrée sur ses processus. Le rapport final, attendu bientôt sur NTSB.gov, fournira plus de détails, mais le message est clair: les carences évitables doivent être traitées avant de conduire à un autre appel proche – ou pire.

Le vol 1282 sert d’étude de cas dans les conséquences des défaillances systémiques et un cri de ralliement pour des normes plus fortes à travers la fabrication, la surveillance et la culture de la sécurité.

Boeing et la FAA vont-ils relever le défi? Les enjeux ne pourraient pas être plus élevés.

Le synopsis complet du 24 juin 2025 du conseil d’administration du NTSB est disponible ci-dessous.

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|{L’Œuvre de la France en Syrie/01.,Référence litéraire de cet ouvrage. Disponible à l’achat sur les plateformes Amazon, Fnac, Cultura ….}
|{La Marine dans la guerre des Balkans.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Carnets de guerre d’Adrienne Durville/05-15.,Référence litéraire de cet ouvrage. Disponible à l’achat sur les plateformes Amazon, Fnac, Cultura ….}
|{Procès des grands criminels de guerre/Vol 1/Section 43.,Référence litéraire de cet ouvrage. Disponible à l’achat sur les plateformes Amazon, Fnac, Cultura ….}
|{La Guerre sous-marine de 1917.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Encyclopédie anarchiste/Chatelet – Classes.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Encyclopédie anarchiste/Naturocratisme – Népotisme.,Référence litéraire de cet ouvrage. Disponible à l’achat sur les plateformes Amazon, Fnac, Cultura ….}
|{Encyclopédie anarchiste/Fer – Financier.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{La Bataille de France/07.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Les Merveilles de la science/Les Aérostats.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Carnets de guerre d’Adrienne Durville/1918.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Mémoires du maréchal Joffre (1910-1917)/Tome 1/12.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
|{Albertine disparue/Chapitre II.,Référence litéraire de cet ouvrage.}
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