Dans son rapport sur l’incident, l’ATSB a déclaré qu’avant le décollage, le commandant de bord avait vu « un givre important de carburant imbibé de froid » sur les ailes en raison du carburant froid du vol précédent restant dans les réservoirs de l’avion.

« Pour remédier à cela, le carburant froid a été transféré vers le réservoir central et les réservoirs principaux ont été ravitaillés avec du carburant supplémentaire plus chaud », a déclaré le directeur de la sécurité des transports de l’ATSB, le Dr Stuart Godley.

« Les procédures exigeaient que la vanne d’alimentation croisée soit fermée une fois l’opération terminée, cependant, la vanne n’était pas fermée.

« Cela était probablement dû au fait que l’équipage suivait les instructions verbales de l’ingénieur de maintenance plutôt que de se référer à la procédure pertinente. Bien que cela soit permis, se référer aux procédures constitue une méthode plus fiable pour garantir que toutes les étapes sont effectuées.

Lors des vérifications avant vol, puis pendant la montée et la mise en palier, les pilotes n’ont pas remarqué le sélecteur d’alimentation croisée en position ouverte, ni le voyant bleu atténué associé sur le panneau de carburant.

Une fois le réservoir de carburant central épuisé et ses pompes arrêtées, la vanne d’alimentation croisée ouverte permettait de pomper continuellement le carburant du réservoir principal gauche vers le moteur droit, en raison de pressions inégales dans les pompes à carburant.

Bien que les manuels de l’avion indiquaient que cela pouvait se produire, l’équipage de conduite ne s’en souvenait pas, et la liste de contrôle de déséquilibre du Boeing 737, élaborée par l’équipage de conduite, ne fournissait pas suffisamment d’indications pour qu’une vanne d’alimentation croisée ouverte soit identifiée comme la raison potentielle d’un déséquilibre du carburant.

« Cela a conduit l’équipage de conduite à décider qu’il pourrait y avoir une fuite de carburant et ensuite, en partie à cause du biais de confirmation, du stress et de la pression temporelle perçue alors que l’avion s’approchait de la Great Australian Bight où il survolerait l’eau, ils ont abrégé les listes de contrôle pertinentes. et a confirmé par erreur qu’une fuite de carburant était la cause du déséquilibre.

Le rapport de l’ATSB note que l’équipage de conduite travaille sur la fuite du moteur à carburant liste de contrôle, a effectué par inadvertance une étape hors séquence, invalidant le processus et contribuant à la conclusion qu’il y avait une fuite de carburant.

À la suite de cette confirmation incorrecte, l’équipage de conduite a inutilement coupé le moteur gauche de l’avion pendant le vol.

Après que l’équipage de conduite se soit dérouté vers Kalgoorlie et ait effectué un atterrissage sur un seul moteur, une inspection après vol a révélé qu’il n’y avait pas de fuite de carburant et que le système de carburant était en bon état.

Godley a noté que, même si la présence d’informations dans la liste de contrôle sur l’effet d’une vanne d’intercommunication ouverte aurait probablement conduit à un résultat différent dans ce cas, une condition de déséquilibre du carburant est en elle-même généralement une condition mineure, et l’ATSB a considéré les listes de contrôle adéquates. pour remédier à une condition plus grave telle qu’une fuite de carburant.

« Cet incident souligne l’importance pour tous les pilotes d’être précis lorsqu’ils suivent les listes de contrôle, surtout lorsqu’ils sont stressés », a-t-il déclaré.

« Les listes de contrôle sont conçues pour minimiser la variabilité des performances sous la charge de travail et le stress, augmentant ainsi la probabilité que toutes les actions requises soient exécutées avec succès. »